十日町病院では、地域医療との連携を密にし、患者様が安心して病院の医療を受けていただけるように、平成15年4月から地域医療連携室(現在、患者ｻﾎﾟｰﾄｾﾝﾀｰ)を設置しております。

  FAXにて診療予約・検査予約・糖尿病教育入院予約などをお受けしています。

また、医療に関する相談もお受けしております。相談に関しては専任の医療相談員と看護師が対応いたします （相談費用は無料です）。

  患者様をご紹介いただく場合は「予約申込書」にご記入の上、患者サポートセンターまで、FAXにてお送り下さい。

対応窓口	患者サポートセンター専用　　FAX　025-757-5699
e-mail	byousin@tokamachi-hosp-niigata.jp

  診療予約は30分程で、ご案内を記載した「予約票」のFAXを返信しますので、紹介状と一緒に患者様にお渡し下さい。

  ※ 検査予約、糖尿病教育入院予約などは、後日の返信となります。

ただし、緊急を要する場合は電話ご連絡下さい。

各 種 様 式

• 同意書　 　PDF 109KB

Wordファイル ダウンロード

• 同意書　　(18.2KB)
• 診療予約申込書　　（27.0KB）
• 検査予約申込書･情報提供書　　（33.0KB）
• 糖尿病教育入院申込書･情報提供書　　（23.8KB）
• 呼吸リハビリ入院申込書･情報提供書　　（24.7KB）
• 小児脳波検査申込書･情報提供書　　（23.3KB）
• 心臓超音波検査申込書･情報提供書　　（23.0KB）
• 里帰り分娩妊婦健診受診予約申込書　　（27.0KB）

PDFファイル ダウンロード　

• 診療予約申込書　（131KB）
• 検査予約申込書･情報提供書　（196KB）
• 糖尿病教育入院申込書･情報提供書　（130KB）
• 呼吸リハビリ入院申込書･情報提供書　（158KB）
• 小児脳波検査申込書･情報提供書　（137KB）
• 心臓超音波検査申込書･情報提供書　（130KB）
• 里帰り分娩妊婦健診受診予約申込書　（152KB）

例えば、次のようなことでお困りの場合

• 入院してからの生活費、医療費の支払いが心配。
• 退院後の生活で不安なことがある。
• 介護保険や身体障害者手帳などの社会福祉制度、いろいろな在宅サービスのことなどを知りたい。
• 心配事があるけれど、どこに相談したらよいかわからない。

対応窓口	外来診療棟１階　患者サポートセンター・医療相談室

医療相談室

  医療相談室では、患者様やご家族の不安や心配事のご相談を、医療相談員（医療ソーシャルワーカー）がお受けしています。お気軽にご相談ください。
解決のための方法を考えていきましょう。相談内容は堅く守られています。
相談費用はかかりません。

セカンドオピニオンとは

  セカンドオピニオンとは「患者さん（また、そのご家族）が、ご自身の治療に関して最良の選択をするために、現在治療を受けている医師以外の医師に、 診断や治療方針についての意見を聞くことで、十分に納得して主体的に治療を受ける」というものです。

  セカンドオピニオン外来は、完全予約制です。

1. 相談の対象となる方
     主治医（かかりつけ医）から病名の告知、治療方針の説明を受けている患者さんご本人です。ご本人の同意書があれば、ご家族の相談も可能です。 なお、患者さんが１８歳未満の場合には、必ずしも同意書を必要としませんが、続柄を確認できる書類（健康保険証など）をご提示いただきます。
2. 相談をお受けできないもの
   • 当院での診察や治療を希望する場合
   • 死亡した患者さんを対象とする場合
   • 訴訟を目的とする場合
   • 相談の領域に対応出来る医師がいない場合
   • 主治医からの診療情報提供書、その他相談に必要な資料をお持ちでない場合
   • 事前の説明で相談料金（自費）の承諾が得られない場合
   • 主治医に対する不満についての相談
   • 医療費または医療給付に関する相談
   • 実施済み治療に対する事後相談
   • 交通事故、労災に関する相談
3. 担当医師：清﨑浩一、角道祐一
   対象疾患：消化器がん

   ※ 専門性を考慮して当方で決定いたします。

4. 相談時間
   おひとりにつき１時間です。
   ４５分間にわたって相談をお受けした後、１５分間で主治医への報告書を作成いたします。
5. 費用：11,000円
   セカンドオピニオン外来は自由診療で行われます。健康保険は使えませんのでご注意ください。
6. 相談に際して必要なもの
   １）セカンドオピニオン申込書
     ・・・「セカンドオピニオン外来申込書」 はこちらから (PDF83.7KB)
   ２）相談者が本人以外の場合「同意書」
     ・・・「同意書」(セカンドオピニオン)のダウンロードはこちらから （PDF55.4KB）できます。
   ３）現在治療を受けている主治医の診療情報提供書（紹介状）
   ４）検査資料（CD-R可）
     血液検査の結果　超音波検査の結果と画像　レントゲン検査、MRI検査、CT検査の結果
   

   ※ ご注意
     主治医からの情報や検査資料がない場合には一般的なお話しかできず、有効なセカンドオピニオンの提供ができませんので、 情報提供書（紹介状）、検査資料を必ずご用意ください。セカンドオピニオン相談の結果当院での治療を希望されるときは、改めて当院の当該科を受診していただきます。

7. ご予約方法
   １）来院、または郵送でお申し込みください。

   受付場所	患者サポートセンター
   受付時間	平日14：00～16：00
   お問合せ電話番号	025－757－5566 (代表)

   ２）ご来院の場合、紹介状・検査資料・申込書（ダウンロードできます） をご持参のうえ患者サポート
     センターへおいで下さい。全ての資料をお預かりします。 来院できない方は、紹介状、検査資料、
     申込書を郵送または宅配便で送付してください。
    　あて先は「県立十日町病院　患者サポートセンター宛」でお願いします。
     正式な申し込み受け付けは、必要な資料が全て当院に到着したときとなります。
   ３）相談日をこちらからご連絡します。受け付け２～３日後にセカンドオピニオン外来の受診日をお電話で
     ご連絡します。
8. セカンドオピニオン外来当日
   １）受付：初診受付カウンターにお越しください。
   ２）相談：受付でご案内する相談場所で相談を行います。
     ※ ご相談中の録画、録音は固くお断りいたします。
   ３）終了：お預かりした資料をお返しします。相談結果をまとめた文章を紹介元の医師に郵送します。
   ４）会計：会計窓口でセカンドオピニオン料金をお支払いください。